Zweiseitige Anmeldebescheinigung für die jüdische Bevölkerung der Niederlande in holländischer Sprache. Auf der Vorderseite befindet sich die amtliche Verordnung mit einem aufgedruckten Judenstern. Die vorgedruckten Formularzeilen auf der Rückseite sind mit Schreibmaschine ausgefüllt.