Handschriftlich auf Vorder- und Rückseite eines Blattes. Auf Vorder- wie Rückseite sind Stockflecken zu sehen. Das Blatt weist zwei Lochungen (insgesamt 3 Löcher) zum Abheften auf, und zwar, bezogen auf die Vorderseite, am rechten Rand. Auf der Vorderseite unten mittig ist die Zahlenfolge „1 1078“  aufgestempelt.