Doppelseitig beschriebenes DIN-A4-Blatt. Vorderseite: Briefpapier mit vorgedrucktem Briefkopf: die Adresse des Verlags in schwarz, das Verlagslogo, bestehend aus den ineinander verschlungenen Buchstaben Q und V, mittig in rot. Darunter mit Schreibmaschine eine Liste mit Daten und Summen, unten eine unterstrichene Endsumme. R├╝ckseite mit Fortsetzung der Auflistung, etwa ein Drittel beschrieben.