Rechteckiger Couponstreifen: Auf der Vorderseite Angaben über Höhe der Auszahlung, den Gebenden und seine Kontonummer sowie über den Empfänger. In der unteren Hälfte ein Stempel. Auf der Rückseite eine handschriftliche Mitteilung, wobei der Couponstreifen hier im Gegensatz zur Vorderseite quer beschrieben ist.